Рак щитоподібної залози

Рак щитоподібної залози (РЩЗ) - це поняття, що об'єднує як мінімум 5 (п'ять) різних онкологічних захворювань: папілярний, фолікулярний, низькодиференційований, медулярний і анапластичний раки. Всі вони мають різний перебіг і прогнози.

Папілярний РЩЗ - найпоширеніший (85-90% серед всіх і 95% у молодих пацієнтів) варіант, який має відносно сприятливий перебіг, низький ризик смерті (менше 5%), однак високий відсоток регіонарного (в лімфовузли шиї) метастазування (до 50% ), що обумовлює велику ймовірність місцевих рецидивів (10-30% протягом життя).

До папілярного РЩЗ відносяться також численні випадки субклінічних папілярних мікрокарціном (можна виявити у 10-30% всіх померлих від інших причин, а також у 5% людей під час прицільного поголовного скринінгу за допомогою ультразвуку і пункційної біопсії), більшість з яких не проявлять себе ніяк протягом життя. Цей факт дозволив визнати прийнятним (спочатку в Японії з 2010 р, а потім в США і скрізь з 2015 р) пильне спостереження за пацієнтами замість негайно проведення хірургічного лікування.

З огляду на різнорідність цієї найбільш численної групи пацієнтів з папілярним РЩЗ, що мають переважно сприятливий прогноз, дискусійними питаннями протягом останніх 50 років залишаються такі:

  • чи виконувати чи повне видалення щитоподібної залози або тільки однієї її частки,

  • чи проводити дисекцію клітковини шиї з лімфовузлами,

  • чи призначати чи післяопераційне лікування радіоактивним йодом,

  • чи приймати чи все життя надлишкову дозу тироксину (гормону щитоподібної залози).

На всі ці питання сучасна медична наука вже дала чіткі відповіді. Вони викладені в рекомендаціях авторитетних медичних асоціацій (наприклад, Американської тиреоїдної Асоціації в 2015 р), але звичайно ж вимагають персоналізованого застосування на основі клінічного досвіду і конкретних особливостей пацієнта. Важливо запам'ятати, що папілярний РЩЗ - це виліковне захворювання, що вимагає правильного професійного первинного підходу і сучасного об'єктивного моніторингу критеріїв одужання.

Фолікулярний варіант РЩЗ - другий різновид високодиференційованого тиреоїдного раку, також має сприятливий прогноз. Особливістю цієї форми РЩЗ (частота якої неухильно скорочується за останні 20-30 років) є рідкісне метастазування в лімфовузли шиї, але потенційно ймовірне (5-10%) метастазування в інші органи (легені, кістки, печінку, мозок і ін), що істотно погіршує результати лікування. Оскільки найбільш дієвим методом діагностики і лікування таких віддалених метастазів є застосування радіоактивного йоду, питання про обсяг операції вирішується переважно на користь тотальної (повної) тиреоїдектомії. Виняток становлять фолікулярні пухлини з мінімальною інвазією або інкапсульовані варіанти фолікулярних мікрокарцином, які можуть успішно лікується видаленням половини щитоподібної залози.

Слід пам'ятати, що діагностичне або лікувальне застосування радіоактівного йоду, також як і використання біохімічного маркера одужання - тиреоглобуліну крові - неможливо в разі залишення частини щитоподібної залози. З іншого боку, недостатньо досвідчені хірурги своїми хірургічними діями можуть принести більше шкоди, ніж сам по собі РЩЗ, тому що пошкодження гортанних нервів, паращитоподібних залоз і інших структур шиї можуть істотно знизити якість життя, іноді повністю інвалідизувати пацієнта.

Низькодиференційований РЩЗ - це група пацієнтів, з вкрай несприятливим прогнозом. Імовірно історія їх хвороби починалася з диференційованого папілярного або фолікулярного раку, який в силу генетичних чи інших причин зазнав трансформацію в агресивну пухлину, що має схильність до проростання суміжних органів, велике метастазування і стійкість до лікування радіоактивним йодом. Такі пацієнти мають шанс померти в 30-50% випадків, незважаючи на проведене комбіноване лікування. Ознаки хвороби загальновідомі: швидко зростаюча щільна малорухлива пухлина на шиї великих розмірів з метастазами в шийні і інші лімфовузли. Лікування - агресивне і невідкладне. Пункційна біопсія як правило завжди підтверджує побоювання клініциста ендокринолога. На щастя, частота низькодиференційованих раку невелика - 2-3%.

До даної групи РЩЗ примикає найбільш небезпечний варіант тиреоїдної онкології - анапластичний (або недиференційований) рак, який повністю втрачає ознаки первинних епітеліальних клітин щитоподібної залози. Навіть найбільш радикальні схеми лікування цього раку поки не обнадіюють лікарів і пацієнтів - середня виживаність не перевищує 12 місяців. Частота анапластичного РЩЗ, більш характерного для пацієнтів похилого віку, невелика (1%) і не має тенденцію до зростання.

Медулярний РЩЗ є специфічним варіантом тиреоїдної онкології, які мають походження їх С-клітин щитоподібної залози, що виробляють гормон кальцитонін. Біологічна природа медулярного РЩЗ набагато гірше папілярного і фолікулярного РЩЗ (середня тривалість життя пацієнтів - 20-30 років), але дозволяє говорити про можливе повне вилікування. В основі сприятливого прогнозу лежить рання діагностика цієї пухлини (найчастіше на основі скринінгу кальцитонина крові - простого аналізу, про який часто забувають клініцисти при обстеженні пацієнтів з вузлами в щитоподібній залозі). Якщо медулярний РЩЗ виявляється на стадії невеликої пухлини без метастазів (зазвичай з рівнем кальцитоніну крові менше 100-200 пмоль / мл), пацієнт може бути вилікуваний шляхом тотальної тиреоїдектомії та центральної дисекції шиї. Інший варіант ранньої діагностики заснований на генетичному аналізі членів сім'ї пацієнтів зі спадковим медулярним РЩЗ (він становить 30% всіх випадків). Виявлення специфічних мутацій RET-протоонкогена 100% підтверджує ймовірність або наявності медулярного РЩЗ або розвитку його в майбутньому, що може бути основою для рятівної профілактичної тиреоїдектомії в ранньому дитячому віці.

Для пацієнта з підозрою на РЩЗ необхідно почути від лікаря ймовірний тип пухлини, прогноз для життя і рецидивів, а також яке лікування планується застосувати (обсяг майбутньої операції і її ризики). Час для прийняття рішення у пацієнта як правило є в надлишку, що дозволяє вибрати вірний шлях і найбільш грамотного і досвідченого хірурга.

 

Сучасний девіз західних ендокринологів, звернений до пацієнтів з РЩЗ:

«Починай з кращого хірурга! Бійся перелікувати пухлину з хорошим прогнозом і недолікувати пухлину з поганим прогнозом!»

Записатися на консультацію до професора Черенька Сергія Макаровича ви можете за нашими телефонами +380964352400 +380664632400 або за допомогою онлайн форми. Цей ендокринний хірург приймає пацієнтів з Києва і всієї України, а також країн Європи. Онлайн консультація можлива, але в таких випадках перевага надається очній зустрічі.

 

Для консультації необхідно мати заключення та, в ідеалі, картинки ультразвукового дослідження щитоподібної залози, результати пункційної біопсії (якщо вона була рекомендована), дослідження крові на рівень тиреотропного гормону та кальцитоніну, а також рівень кальцію іонізованого (або загального) у крові. Цього достатньо у переважній більшості випадків.

Дивіться також статтю щодо раку щитоподібної залози в нашому блозі.

©2020 by Черенько