Синдром Кушинга

Клінічно явний синдром тривалої ендогенної гіперкортизолемії, описаний Гарвеєм Кушингом, включає характерну зміну зовнішності (місяцеподібне обличчя, характерний рум’янець, підвищену жирність шкіри, вугровий та пустульозний висип, відкладення підшкірного жиру над ключицями та в верхній частині спини – «бичачий горб», ожиріння, насамперед в ділянці тулуба, багрові розтяжки шкіри на животі та стегнах, схильність до синців, гірсутизм. Хворі скаржаться на м’язову слабкість, особливо в руках та ногах, порушення місячних у жінок, грибкову інфекцію. Типовими є артеріальна гіпертензія постійного типу, цукровий діабет, набряки, остеопороз, зниження імунітету. АГ супроводжує більше 80 % випадків гіперкортизолемії та залишається після лікування у 30 % пацієнтів. При високих рівнях секреції кортизолу та при гіпофізарному чи ектопічному синдромі Кушинга спостерігається також гіпокаліємія із зниженням реніну крові.

Типові клінічні ознаки синдрому Кушинга важко не помітити та не пов’язати з ними наявність у пацієнта гіпертонічної хвороби. Однак такі випадки досить рідкісні – близько 13 випадків на 1 мільйон населення (з них тільки 15-20 % викликані аденомами НЗ). Набагато складніше викрити стерті приховані форми захворювання – так званий субклінічний синдром Кушинга.

Причиною надлишку секреції кортизолу може бути пухлина наднирникової залози або пухлина гіпофізу або іншого органу, що продукує адренокортикотропний гормон (АКТГ). Тобто, у разі автономної продукції кортизолу пухлиною наднирникової залози рівень АКТГ буде низький, при секреції АКТГ аденомою гіпофізу – високим. Так звана ектопічна секреція АКТГ, може виникати у пухлинах легенів, тимуму, кишківника, підшлункової залози. Цей варіант хвороби характеризується дуже високими цифрами АКТГ, швидким розвитком і важкістю хвороби, вираженою гіперпігментацією і гіпокаліємією.

Для діагностики пухлин НЗ застосовують візуалізаційні методи – КТ, МРТ, УЗД, сцинтіграфію з 131І-холестеролом (нажаль практично недоступна в Україні), звичайно після лабораторного підтвердження гіперкортизолемії (нічний дексаметазоновий тест, рівень вільного кортизолу у добовій сечі, нічний кортизол слини). Найбільш розповсюдженим, але не найбільш інформативним тестом, що підтверджує гіперкортизолемію, є добовий рівень екскреції кортизолу з сечею. У переважної більшості хворих екскреція кортизолу за добу перевищує верхню межу норми вдвічі (більше 550 нмоль). В той же час існує інформація, що тільки 60-80 % пацієнтів із гормональноактивними кортикостеромами демонструють надлишкову секрецію кортизолу у добовій сечі. У пацієнтів із порушенням функції нирок цей показник може бути не адекватним. 

За наявності пухлини в НЗ важливо довести автономність секреції кортизолу, тому найбільш популярним та доцільним діагностичним тестом є нічна дексаметазонова проба. В 11 годин ввечері хворий отримує 1 мг дексаметазону, а вранці о 8 годині визначають рівень кортизолу крові. Якщо рівень його виявляється вищим за 1,8 мкг/дл або 50 нмоль/л, результат свідчить на користь недостатньої супресії синтезу кортизолу та її незалежність від впливу кортикотропіну. Додатковими тестами можуть виступати посилена (2-3 мг дексаметазону) або 48-годинна дексаметазонова проба.

Доведення гормональної глюкокортикоїдної активності аденоми НЗ є важливим не тільки для вибору адекватної лікувальної тактики – хірургічного видалення пухлини, - але й для передбачення імовірного тривалого стану недостатності надниркових залоз, який вимагатиме замісної терапії (внаслідок пригнічення адренокортикотропної функції гіпофіза та атрофії коркового шару протилежної НЗ).

У разі виявлення аденоми гіпофізу або інших пухлин, що секретують АКТГ, лікування полягає у видаленні відповідної пухлини. У дуже важких випадках, коли вогнище гіперсекреції АКТГ знайти не вдається, доводиться робити двобічне видалення наднирників, для рятування життя пацієнта. Після таких операції пацієнт потребує пожиттевої замісної терапії гідрокортизоном і флудрокортизоном. У разі однобічного видалення кортизол-секретуючої пухлини наднирникової залози замісна терапія може знадобитися лише на короткий післяопераційний термін, адже однієї залози абсолютно достатньо для нормального функціонування організму. 

©2020 by Черенько